Le point sur les traitements du cancer

Quel devenir des sujets traités d’un cancer ?

Les traitements anticancéreux classiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ont beaucoup évolué depuis 30 ans : ils sont plus précis, plus efficaces et moins néfastes, dans leur objectif d’attaquer la tumeur en essayant de préserver l’organisme. L’hormonothérapie et l’immunothérapie, dans certains cas, complètent l’arsenal thérapeutique.
Quel est le résultat de ce progrès ? Une meilleure efficacité et une meilleure tolérance des traitements : cela semble évident. Un meilleur confort dans le parcours thérapeutique : cela reste à vérifier !
Si les techniques de soin se sont nettement améliorées, le relationnel pourrait bien s’être dégradé, avec un système de santé qui cherche à réduire les coûts de personnel et une science médicale trop préoccupée par le suivi des protocoles d’expérimentation pour être attentive à l’unicité de la personne et à sa qualité de vie.
Les résultats sur la maladie sont plutôt encourageants, offrant de vraies perspectives de guérison à moyen terme [1]. La survie après 10 ans est supérieure à 80 % pour quelques cancers (prostate, thyroïde, testicule, lèvres, maladie de Hodgkin, mélanomes) ; entre 20 et 80 % pour la majorité d’entre eux ; et reste inférieure à 20 % pour quelques tumeurs (poumon, pancréas, foie, certaines tumeurs au cerveau). En France, plus de trois millions de personnes vivent avec un cancer en cours de traitement ou un antécédent de cancer.
Pour préciser ce que les chiffres de survie ne disent pas, un travail de recherche, intitulé VICAN5, a été mené par L’INCa et l’INSERM sur 4000 sujets précédemment traités pour un cancer, après 5 ans, afin d’évaluer leur devenir [2]. Il a montré que :

  • 45 % des sujets ont une qualité de vie physique dégradée par rapport à la population générale.
  • La majorité ressent une fatigue chronique.
  • Environ 50 % ont connu des troubles anxieux et 17 % une dépression.
  • Plus de 50 % ont connu une baisse de revenu, liée le plus souvent à la diminution du temps de travail.
  • Le suivi médical spécifique préconisé, invitant notamment à améliorer les facteurs de prévention (activité physique, alimentation), est absent pour 75 % des sujets au bout de cinq ans. Ainsi, seulement 13 % ont accru leur niveau d’activité physique, alors que plus de la moitié l’ont diminué.

Ces observations montrent que conjointement à l’accroissement de la performance des traitements sur la survie, il serait utile de se préoccuper de la qualité de vie.
Les approches qui vont dans ce sens : optimisation du mode de vie, protection vis-à-vis des effets secondaires des traitements toxiques, accompagnement psychologique, ne font cependant pas partie des compétences de la cancérologie actuelle. Elles y entreront, probablement, quand celle-ci deviendra intégrative.

Références

  1. Rapport INCa sur la survie attendue des patients cancéreux
  2. Étude VICAN5

Vers la fin de l’hormonothérapie systématique dans le cancer du sein ?

Le traitement des cancers du sein permet aujourd’hui, en moyenne, une survie relative à 5 ans pour près de 90 % des femmes concernées. Le traitement est avant tout chirurgical. Il peut être complété par une hormonothérapie pendant les cinq années suivantes, afin de mieux prévenir les récidives, et notamment les propagations distantes (métastases).
Les cancers du sein diagnostiqués sont le plus souvent HER2 négatif à un stade précoce (1 ou 2). Dans ce cas, un test génétique évalue le risque de récidive en attribuant un score de 0 à 100. Ce test oriente pour le choix d’une hormonothérapie. Jusqu’à présent, un score inférieur à 10 excluait le traitement, un score supérieur à 25 l’indiquait fortement et un score compris entre 11 et 25 conduisait généralement au traitement, par principe de précaution.
Une étude récente [1], réalisée sur 1550 femmes concernées par le score intermédiaire (11 à 25), a suivi pendant 5 ans l’apparition de récidives avec propagation distante en séparant deux groupes : avec ou sans hormonothérapie. Pour le groupe ayant reçu une hormonothérapie : le taux est de 4,1 %. Pour celui qui n’a pas eu de traitement : le taux est de 5,6 %. Les patientes seront suivies pendant encore 5 ans pour la poursuite de l’étude.
Selon les auteurs, compte tenu des effets secondaires de ces traitements, le très faible bénéfice observé dans ce contexte ne justifie pas l’hormonothérapie préventive. Ainsi, les femmes avec un cancer précoce à haut risque clinique, mais à faible risque génomique, devraient éviter le traitement préventif des récidives. 46 % des femmes diagnostiquées à un stade précoce et à haut risque clinique pourraient ainsi éviter ce traitement. C’est un grand pas vers l’amélioration de la qualité de vie, évoquée dans l’article précédent.
Une telle avancée, qui va vers la prescription de moins de traitements, est plutôt rare. Traduit-elle un changement dans la recherche qui se fait généralement au profit de nouveaux traitements plus onéreux ? Pas vraiment !
Le test MammaPrint [2], utilisé dans cette étude, est commercialisé par une société privée, Agendia. Son coût est d’environ 3000 €. Depuis avril 2016, les examens sont pris en charge (à hauteur de 1850 €) dans tous les hôpitaux, grâce à un budget dédié à l’innovation, octroyé par le ministère de la Santé.
Le secteur étant concurrentiel, de nouveaux tests apparaissent. Le PAM 50-Prosigna [3] ne coûte que 1800 €, et cherche à obtenir un remboursement plus classique par l’Assurance Maladie.
Le traitement antiœstrogénique proposé après cancer du sein est différent selon la période de la vie. Le Tamoxifène, préconisé avant la ménopause, coûte actuellement moins de 60 € par an. Les produits anti-aromatases, proposés après la ménopause, ont un coût beaucoup plus élevé : 400 à 500 € par an. L’absence de traitement peut donc conduire à une économie ou un surcoût selon la situation. Dans tous les cas, les tests constituent une source importante de profit pour le laboratoire qui les commercialise. Ce qui confirme une fois de plus que les avancées thérapeutiques issues de la recherche scientifique sont liées à des profits de sociétés privées, qui ont la capacité de financer des recherches ciblées sur leurs produits.
La voie du diagnostic personnalisé, ultraspécialisé et très coûteux, est une valeur montante dans le marché de la santé.

Références

  1. Fatima Cardoso & al : 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer – N Engl J Med 2016, 375 : 717-729 – Article
  2. Test MammaPrint
  3. Test PAM 50-Prosigna

Les nouveaux traitements anticancéreux sont-ils utiles ?

Selon des chercheurs britanniques, plus de la moitié des 48 nouveaux médicaments anticancéreux autorisés par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) entre 2009 et 2013, n’avaient montré au moment de leur mise sur le marché aucune amélioration significative de la durée ou de la qualité de la vie [1].
Ils constatent alors un faible niveau d’exigence pour accorder une autorisation de mise sur le marché. Celle-ci ne profite ni aux patients qui peuvent nourrir de faux espoirs ou avoir des effets secondaires inutiles, ni à la collectivité qui doit supporter des coûts de plus en plus élevés.

Référence

  1. Courtney Davis & al : Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency : retrospective cohort study of drug approvals 2009-13 – BMJ octobre 2017, 359 : j4530 – Article

Les médecines alternatives sont-elles utiles face au cancer ?

Il y a beaucoup de spéculation sur cette question, chacun étant généralement ancré sur sa croyance, favorable ou défavorable. Les témoignages choisis par les uns ou les autres sont ainsi contradictoires.
Une étude parue récemment dans la revue JAMA Oncology a tenté d’évaluer le bénéfice mesurable de l’usage des traitements alternatifs face au cancer [1]. Une telle recherche est compliquée du fait que les situations sont très différentes d’une personne à l’autre. On ne peut donc évaluer que des tendances globales.
La méthodologie adoptée est rigoureuse, dans le sens où elle inclut au départ près de deux millions de dossiers. 258 sujets (199 femmes, 59 hommes) sont identifiés comme utilisateurs de traitements complémentaires et constituent le groupe CM (Complementary Medicine). Un groupe de 1032 sujets est constitué à partir des multiples autres dossiers, pour servir de témoin comparable au groupe CM, mais sans traitement complémentaire. Ce groupe est appelé CCT (Cancer Conventional Treatment).
L’analyse montre une mortalité 2 fois plus élevée dans le groupe CM.
Le résultat est attribué par les chercheurs à une plus faible adhérence des malades de ce groupe aux traitements conventionnels qui ont fait leur preuve. Ainsi, 7 % du groupe CM ont refusé la chirurgie (0,1 % dans le groupe CCT), 34 % ont refusé la chimiothérapie (3,2 % dans le groupe CCT) et 53 % ont refusé la chimiothérapie (2,3 % dans le groupe CCT).

Référence

  1. Skyler B. Johnso & al : Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers – JAMA Oncol. Juillet 2018 – Article

 

Cancer du sein et contraception orale : un risque difficile à apprécier

Les avis d’expert se veulent généralement rassurants : la contraception orale n’augmente pas significativement le risque de cancer du sein. Certaines sources d’information orientées sur les médecines naturelles affirmaient depuis longtemps le contraire. Les études disponibles montrent que ce risque n’est pas nul, tout en restant très faible.
En 1996, un groupe collaboratif intéressé par l’influence des facteurs hormonaux sur le cancer publiait dans The Lancet une étude rétrospective [1]. L’examen des dossiers de 53000 femmes atteintes de cancer du sein dans 25 pays, a permis de dégager deux constats. La prise de contraceptifs oraux combinés entraîne une légère augmentation du risque relatif de cancer du sein, jusqu’à 10 ans après l’arrêt du traitement, et pas au-delà. Les cancers diagnostiqués chez les femmes ayant utilisé des contraceptifs oraux combinés étaient moins avancés cliniquement que ceux diagnostiqués chez les femmes qui n’en n’avaient jamais utilisés.
En 2017, une étude danoise prospective portant sur 1,8 million de femmes suivies pendant dix ans montre un lien entre la prise d’hormones à visée contraceptive et une incidence plus élevée des cancers du sein [2]. Toutes les combinaisons hormonales sont concernées. Le risque relatif augmente avec la durée de prise, pour atteindre 1,38 après dix ans. Cette augmentation est à relativiser selon les auteurs, du fait que ces cancers sont rares chez les femmes jeunes. Le risque persiste 5 ans après l’arrêt de la contraception. Il n’y a pas assez de recul pour évaluer si une contraception orale prise pendant les jeunes années a une incidence sur les cancers qui surviennent le plus souvent en seconde partie de vie.
Les démarches rétrospective et prospective arrivent à la même conclusion : un risque significatif et faible. Un risque qui reste relatif, puisque de nombreux autres facteurs pouvant entrer en jeu peuvent différer dans les groupes avec et sans contraception, indépendamment de la prise d’hormones.
Une vision optimiste retiendra un risque faible et qui ne persiste pas au-delà de 10 ans après l’arrêt, ce qui pèse peu à côté des indéniables avantages de la contraception orale. Une vision pessimiste retiendra un risque réel et une incertitude sur les effets à long terme.

Références

  1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer : Breast cancer and hormonal contraceptives : collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies – The Lancet, juin 1996, 347 (9017) : p.1713 – 1727 – Résumé
  2. Lina S. Mørch & al : Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer – N Engl J Med 2017, 377: 2228-2239 – Article

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Source: symphonat